医疗保险自查报告范文(汇总8篇)。

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医疗保险自查报告范文 篇1

一年来，在医保局领导的关怀及医院全体职工的共同努力下，严格按照《XX市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，继续为医保工作的持续、健康和稳定发展健全完善了我院的市保运行机制，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以人为本”、“以患者为中心”的服务理念，完成了20xx年XX地区及周围企事业单位和机关团体市级参保人员的医疗服务工作，并得到参保人员的好评。现将20xx年度的工作总结如下：

一、加强职工培训，积极做好医保政策宣传工作。

首先，为使医保工作顺利进行，使医务人员自觉执行各项医改政策，我院利用周会时间，组织全院职工开展了医保有关政策法规、规章制度及相关知识技能的培训。同时组织有关人员到省、市先进医院参观学习，并以开座谈会的形式征求医务人员和参保职工的意见，以使我院的医保工作更完善、更具体。其次，通过在医院宣传栏张贴医保局有关政策法规及相关文件规定等，使患者了解医保政策的相关规定如起付标准、报销范围等，在向参保职工宣传医保政策的同时有效地减少了医患之间的矛盾，保证了我院医保工作在相互支持、相互协作的和谐氛围中健康顺利发展。

二、狠抓内部管理，规范医疗服务行为。

我院严格按照《XX市职工医疗保险定点机构服务协议书》的要求，建立健全内部管理制度，把医保工作规范化、制度化。从操作→结算→审核，明确责任、分工协作，努力营造规范的工作秩序，做到患者及时刷卡、及时结算，如有患者对医保局的有关政策规定不明白前来咨询时，及时给予耐心、细致的解答，充分体现人性化的服务理念，为参保职工提供了优质、方便、快捷的医疗服务。

三、严肃纪律，建立有效地内部考核制度。

为规范医疗保险制度，从参保人员来就医到结算，层层把关，做到合理用药、合理检查，对可疑病种如：骨折、外伤等，采取对病人多询问、出具相关证明材料等办法，有效地杜绝了工伤、交通肇事、打架斗殴等病种进入医疗保险范围。并采取信息反馈制度，对医保局《审核通知单》上出现的问题及时与主管医生和相关人员联系沟通，使医务人员知道问题出现在什么地方，以及时改正，避免相同问题再次出现。同时本着宣传教育与经济处罚相结合的约束机制，让相关责任人写出自查报告，使广大医务人员能自觉遵守医保政策的规定，并将相关知识运用到实际工作当中。

四、加强管理，提高医疗服务质量，进行医疗费用控制。

在医疗成本不断增长，医疗费用逐年增高的形式下，我院对人均费用的控制提出了较高的要求，为了有效控制医疗费用，我院要求各科室根据病情做到合理用药，合理检查，合理治疗，并充分利用外院实验室的检查、诊断资料，避免重复检查，造成资源浪费，给患者增加费用负担，并对一些常用药品及诊疗项目采取降价、优惠等措施，有效的控制了医疗费用，为患者减轻了负担。截止20xx年，我院门诊人次为666人次，总医疗费用为：39131.50元，人均门诊费用为58.75元，各项指标均未超出《协议》规定的标准要求。

在过去的一年里，虽然取得了一定的成绩，但也存在诸多的问题，如记帐归类不明确，个别医务人员对有些医保政策理解掌握不够等，还需加强业务、政策学习。在今后的工作当中，我院将认真总结工作中的不足，加大力度，强化管理，为医保政策的持续、健康和稳定发展承担应有的责任，并本着“以患者为中心”的服务理念，继续为广大参保职工提供优质、方便、快捷的医疗服务。

医疗保险自查报告范文 篇2

在上级的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市有关医疗保险的法律法规，认真执行医疗保险政策。根据任远社会发展(XX)79号文件要求，认真开展自查工作，现将自查情况报告如下:

一、是高度重视，加强领导，完善医疗保险管理责任制

我院接到通知后，立即成立了以xxx为组长，医务处、医保处工作人员为组员的自查领导小组，对照相关标准，发现不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的重要组成部分。深化基本医疗保险制度政策是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗、提高职工健康水平的重要举措。我院一贯高度重视医疗保险，成立了专门的管理团队，完善了管理制度，召开专题会议进行研究部署，定期对医生进行医疗保险培训。年初规划医保工作，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗待遇和费用。

二、规范管理，实现医疗保险服务的规范化、制度化和标准化

几年来，在区劳动和社会保障局的正确领导和指导下，建立和完善了基本医疗保险转诊管理制度、住院程序和医疗保险工作制度等各项规章制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；(一)基本医疗保险宣传材料；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显著位置公布医疗保险流程，方便参保患者就医和购药；为医疗保险病人的支付和结算设立专门的窗口。简化流程，提供便捷优质的医疗服务。参保职工住院时应严格识别身份，杜绝虚假就诊和虚假住院，停止名义住院和分解住院。严格掌握患者入院、入院和重症监护室标准，落实因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；没有伪造或篡改病历。积极配合医疗保险经办机构对诊疗过程和医疗费用进行监督和审核，及时提供病历和需要查阅的相关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，不得对独立项目收费或提高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以部门为单位定期组织学习，让每一位医务人员更加熟悉目录，成为医疗保险政策的宣传者、解释者和执行者，受到参保人员的好评。

三、加强管理，为参保人员就医提供质量保证

一、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制、三级医师查房制、交接班制、疑难危重死亡病例讨论制、术前讨论制、病历书写制、会诊制、手术分级管理制、技术准入制等医疗核心制度。二是在加强核心制度实施的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。医疗质量管理控制体系、考核评价体系和激励约束机制普遍完善，医院、科室、集团三级医疗质量管理责任制得到落实。医疗质量管理目标层层分解，责任落实到人，检查监督关口前移，医疗工作中存在的问题和隐患得到及时发现和解决。规范早班换班、主任查房、病例讨论流程。对医生的处方权进行了重新规范，经审查授予医生一般处方权、医疗保险处方权、医疗特殊处方权和输血处方权。为加强作业安全风险控制，认真组织作业资格准入考试，对作业人员进行理论考试和作业观察。第三，员工熟记核心医疗制度，并在实际临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高专业技术水平，提高医疗质量，更好地为患者服务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强沟通能力。第四，应将医疗文书作为控制医疗质量、防范医疗纠纷的重要环节。住院病历评分，科室主任评审初评，再次评审医院质控。同时，积极开展病案质量检查鉴定活动，病案质量和运行得到有效监控，医疗质量明显提高。第五，强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作流程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与患者沟通，耐心细致地向患者讲解病情。术前、术中、术后都要小心。进一步优化服务流程，方便患者就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短患者等待时间。门诊大厅设有带饮用水、电话、轮椅等服务设施的医生引导台。设立门诊服务台，为患者提供信息指导和医疗服务，及时解决患者遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务、首诊负责制，规范服务条款，加强护理礼仪培训，杜绝生、冷、硬、推、推现象。通过一系列贴心服务，客服部门定期进行患者满意度调查，患者满意度已经达到98%以上。

四、是加强住院管理，规范住院程序和费用结算

为了加强医疗保险的规范化管理，医疗保险的政策法规得到了全面落实。所有主治医师都要因病施治，合理检查，合理使用。加强病历质量管理，严格落实首诊医师负责制，规范临床用药。主治医师应根据临床需要和医疗保险政策，自觉使用《药品目录》中安全、有效、价格合理的药品。因病确需使用《药品目录》以外的自费药品，[特别]开具“乙类”药品的，对于需自行承担部分费用的药品、医用材料及相关自费项目，主治医师应向参保人员说明理由并填写“自费知情同意书”，由患者或其家属签字并附住院病历，严格执行“五率”标准，自费药品占药品总费用的10%以下；个人平均负担不得超过所发生医疗费用的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保患者关注的另一个焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人员清楚了解消费情况。

系统维护和管理

医院高度重视保险信息管理系统的维护和管理，及时排除医院信息管理系统的障碍，保证系统的正常运行。根据社保局的要求，医保专用电脑要求严格按照规定使用专机。如有问题，及时联系医保部门，使医疗费用因程序问题无法结算，被保险人也能及时快速结算。

我们始终坚持以患者为中心，以质量为核心，以全心全意为患者服务为出发点，努力实现规章制度建立的规范化、服务理念的人性化、医疗质量的规范化、道德矫正的自觉化，积极为参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务和温馨的医疗环境，受到参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。

经对照《xx市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等文件要求进行严格自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

医疗保险自查报告范文 篇3

以下是诊所医疗保险自查报告的模板：

一、背景

本报告旨在对诊所医疗保险业务进行自查，以确保诊所医疗保险业务合法、合规、高效、透明。

二、诊所医疗保险业务概述

1. 诊所医疗保险是什么？

2. 诊所医疗保险的覆盖范围和费用标准是什么？

3. 诊所医疗保险的药品和诊疗项目有哪些？

4. 诊所医疗保险的保险公司有哪些？

5. 诊所医疗保险的支付流程是怎样的？

6. 诊所医疗保险的医疗服务保障期限是多久？

7. 诊所医疗保险的医疗服务保障范围有哪些？

8. 诊所医疗保险的医疗服务保障费用标准是多少？

9. 诊所医疗保险的医疗服务保障是否包括特殊项目？

10. 诊所医疗保险的医疗服务保障是否包括进口药品？

三、诊所医疗保险业务的优势

1. 诊所医疗保险的保障范围更广，可以保障诊所提供的全部医疗服务。

2. 诊所医疗保险的费用标准合理，可以有效降低诊所的医疗成本。

3. 诊所医疗保险的保险公司众多，可以选择适合的保险公司，提高保险保障能力。

4. 诊所医疗保险的支付流程简单，可以方便患者支付医疗费用。

5. 诊所医疗保险的医疗服务保障期限长，可以保障诊所长期的医疗服务需求。

四、诊所医疗保险业务的规范

1. 诊所医疗保险业务必须遵守相关法律法规，不得存在违规行为。

2. 诊所医疗保险业务必须建立完善的医疗服务保障制度，保障患者的合法权益。

3. 诊所医疗保险业务必须规范医疗服务流程，提高医疗服务效率。

五、结论

本报告通过对诊所医疗保险业务的自查，发现了诊所医疗保险业务存在的问题和隐患，同时也提出了相应的规范和改进措施。（精选范文网 WwW.547118.CoM）

医疗保险自查报告范文 篇4

尊敬的各位领导：

我代表城乡居民医疗保险部门，就我们当前的情况做一份自查报告。

一、工作背景

城乡居民医疗保险是由国家推出的一款社会保障制度，旨在为城乡居民提供基本医疗保障。我们的工作主要围绕城乡居民医疗保险政策的制定、实施、管理和监督等方面进行。

二、自查内容

(一)政策制定

1.1 政策依据

1.2 政策内容

1.3 政策实施

(二)资金筹集

2.1 资金来源

2.2 资金用途

2.3 资金筹集方式

(三)待遇享受

3.1 待遇范围

3.2 待遇标准

3.3 待遇享受流程

(四)管理和监督

4.1 机构设置

4.2 职责分工

4.3 监督方式

三、自查结果

经过自查，我们发现城乡居民医疗保险政策体系完善，待遇水平合理，管理和监督得当。但是，我们也发现了一些问题，主要包括：

1. 政策制定方面，我们发现了政策内容不够全面，有些政策需要进一步完善。

2. 资金筹集方面，我们发现了存在一些资金筹集方式不够科学合理的问题，需要进一步改进。

3. 待遇享受方面，我们发现了有些待遇享受流程不够规范，需要进一步改进。

4. 管理和监督方面，我们发现了一些问题，如机构设置、职责分工、监督方式等。

四、下一步工作

针对存在的问题，我们将采取以下措施：

1. 进一步完善政策内容，提高政策的全面性和实用性。

2. 改进资金筹集方式，优化资金使用效率。

3. 规范待遇享受流程，提高待遇享受的准确性和及时性。

4. 加强管理和监督，提高城乡居民医疗保险政策的透明度和安全性。

最后，再次感谢各位领导的关心和支持，我们将一如既往地努力，为城乡居民提供更好的医疗保障服务。

医疗保险自查报告范文 篇5

尊敬的领导：

我是医疗保险参保缴费自查报告的作者，现就我所在地区的医疗保险参保缴费自查情况向您汇报如下：

一、参保情况

我所在地区的医疗保险参保情况如下：

1. 参保范围：

我所在地区的医疗保险参保范围包括居民医保和职工医保。居民医保主要包括农村户口和城市户口的居民，其参保方式为个人自付部分由居民自己承担，政府给予补贴。职工医保主要包括国有企业、事业单位和公务员等人员，其参保方式为个人和企业共同缴纳，政府给予补贴。

2. 参保人数：

我所在地区的医疗保险参保人数达到100%。

3. 参保缴费：

我所在地区的医疗保险参保缴费主要由居民医保和职工医保的缴费构成。其中，居民医保的缴费方式为个人缴纳，由政府给予补贴；职工医保的缴费方式为企业和个人共同缴纳，由政府给予补贴。

二、自查情况

根据党中央、国务院的决策部署，我们开展了医疗保险参保缴费自查工作，现将自查情况报告如下：

1. 参保缴费渠道：

我所在地区的医疗保险参保缴费渠道主要包括银行代扣、财政支付和支付宝等渠道。其中，银行代扣是居民医保的主要缴费方式，职工医保的缴费方式为企业和个人共同缴纳，可以通过企业财务部门或个人在网上银行或手机银行等渠道进行缴纳。

2. 缴费金额：

我所在地区的医疗保险参保缴费金额主要包括个人缴纳部分和政府补贴部分。其中，个人缴纳部分根据不同的人群和地区的缴费标准有所不同，但总体金额较高。政府补贴部分是由政府给予的，具体金额因地区而异。

3. 缴费比例：

我所在地区的医疗保险参保缴费比例主要包括个人缴纳部分和政府补贴部分。其中，个人缴纳部分的比例是2%-4%，由政府给予补贴部分的比例是8%-10%。

4. 缴费方式：

我所在地区的医疗保险参保缴费方式主要包括银行代扣、财政支付和支付宝等渠道。其中，银行代扣是居民医保的主要缴费方式，职工医保的缴费方式为企业和个人共同缴纳，可以通过企业财务部门或个人在网上银行或手机银行等渠道进行缴纳。

以上就是我所在地区医疗保险参保缴费自查的情况，感谢您的关注和支持。

医疗保险自查报告范文 篇6

诊所医疗保险自查报告示例如下：

一、背景

诊所医疗保险是一种新型的医疗支付方式，旨在为诊所提供医疗保险服务，减轻诊所的负担，提高医疗服务的质量。本报告旨在对诊所医疗保险的自查情况进行分析，及时发现和解决问题，确保诊所医疗保险服务的正常使用。

二、自查内容

1. 诊所医疗保险的制度建设

本报告要求诊所建立医疗保险制度，包括医疗保险服务的提供、医疗保险费用的收取、医疗保险费用的结算等。同时，诊所应制定详细的医疗保险服务流程，确保医疗保险服务的顺利实施。

2. 医疗保险服务的提供

本报告要求诊所提供医疗保险服务，包括为病人提供医疗保险咨询服务、为病人缴纳医疗保险费用、为病人结算医疗保险费用等。同时，诊所应确保医疗保险服务的及时提供，确保病人能够及时享受医疗保险服务。

3. 医疗保险费用的收取

本报告要求诊所收取医疗保险费用，应遵守相关法规，确保收取的费用符合规定的标准。同时，诊所应确保医疗保险费用的收取及时、准确，确保医疗保险费用的结算顺利进行。

4. 医疗保险费用的结算

本报告要求诊所进行医疗保险费用的结算，应遵守相关法规，确保结算的及时、准确、安全。同时，诊所应确保医疗保险费用结算流程的清晰明了，确保病人能够清楚地了解自己的医疗保险费用结算情况。

三、自查结论

通过本报告的自查，诊所可以发现和解决问题，确保诊所医疗保险服务的正常使用。同时，诊所应加强制度建设，完善医疗保险服务流程，提高医疗服务的质量，为病人提供更好的医疗服务。

医疗保险自查报告范文 篇7

以下是诊所医疗保险自查报告的模板，可以根据具体情况进行适当的修改和补充：

一、背景

本报告旨在对诊所的医疗保险制度进行自查，以确保其医疗保险制度的合规性和有效性。

二、诊所医疗保险制度

1. 是否设立医疗保险部门或机构，并配备了必要的人员和设备？

2. 是否制定了医疗保险制度或政策，包括医疗保险费用的收取、支付和结算方式？

3. 是否与保险公司签订了合作协议，并建立了稳定的保险关系？

4. 是否设置了医疗保险审核部门，对医疗费用进行审核和结算？

5. 是否提供了任何形式的医疗保险服务，包括医疗保险咨询、保险理赔等？

6. 是否对医疗保险制度的运行情况进行了监控和管理，并及时处理和解决医疗保险问题？

三、保险公司

1. 是否与诊所建立了稳定的保险关系，并签订了合作协议？

2. 是否提供了符合规定的保险产品，包括医疗保险、保险理赔等？

3. 是否对保险公司的产品和服务进行了监管和管理，确保其合规性和有效性？

4. 是否对保险公司的保险产品和服务质量进行了评估和考核？

四、医疗费用审核和结算

1. 是否建立了医疗费用审核和结算制度，包括医疗费用的收取、支付和结算方式？

2. 是否对医疗费用进行了合理的控制和管理，避免浪费和虚报？

3. 是否及时、准确地向患者提供医疗费用结算信息，包括结算结果和结算时间？

五、其他

1. 是否建立了医疗保险应急预案，应对突发事件和意外事件？

2. 是否定期进行医疗保险制度运行情况分析和评估，及时发现和解决问题？

3. 是否与患者和家属进行了充分的沟通和解释，解释医疗保险政策和服务？

以上是诊所医疗保险自查报告的模板，诊所可以根据自己的实际情况进行相应的修改和补充。

医疗保险自查报告范文 篇8

20××年，县医保局在县人社（党组）的正确领导下，充分发挥“大医保”职能职责作用，紧密跟随省市人社（医保）行业主管部门的业务索引，积极探索新时期下医疗保险工作多元化发展延伸新趋势，秉承“基金安全是前提、规范管理是动力、推动医保健康持续发展为目的”的核心理念，尽心尽责服务医保民生事业，上下一心，通盘考虑，整体推进全县医疗扶贫攻坚工作，正确处理“管理、服务、保障”三者之间的关系。圆满达到预期目标。根据（x绩发〔20××〕34号）文件精神，我局从城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比、发展基层定点村卫生室和定点医疗机构、开通异地住院就医即时结算、推行单病种付费和城乡居民大病补充医疗保险报销比等多方面入手，积极开展自查，现梳理归纳如下。领导小组关于印发《xxx县20××年度二级局目标绩效管理考评办法》的通知>

一、基本情况及运行成效

20××年，我局按照县委政府考核目标和市县人社部门对医保工作设计的规定动作和硬性指标，扎扎实实地抓好各项工作的落实，有力地保证了各项预期目标任务按时完成。

（一）城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比圆满完成

20××年1月1日-11月30日，全县已有79371人次城乡居民享受住院补偿，住院总费用为40854.95万元，共使用住院统筹基金达20018.93万元，人均补偿达2522.2元。实际报付比达49%，参保居民政策范围内报付比达78.3%。有1187228人次使用门诊统筹基金3645.39万元、有1569人享受住院分娩报销238.99万元、有1894人次享受门诊重症补偿326.88万元、有338人次享受慢病门诊报销31.07万元、支出一般诊疗费达731.69万元。

（二）超任务完成发展基层村卫生室和定点药店

20××年，我局积极配合县卫计部门，对各乡镇卫生院业务下属的14家村卫生室联通医保金保软件系统，保证辖区内参保群众能正常享受城乡居民基本医疗保险普通门诊服务。另外全年共开通8家定点药店的网络覆盖，保证能正常享受《社会保障卡》的相关业务服务。

（三）积极提升异地就医报销服务质量，统筹区内即时结算全面实现

积极完善参保人员异地就医审算制度，进一步简化办事流程。平常县外县外非统筹区受理报销资料七个工作日内及时拨付报销医疗费用；县外非统筹区住院大额度费用和外伤住院病历受理报销资料后十五个工作日内拨付报销医疗费用；岁末年初网络运行压力大和报账高峰期的特殊情况下，县外非统筹区受理报销资料后一个月内拨付报销医疗费用；对省异地就医即时结算责任人员明确，落实专人负责日常工作，20××年我县城镇职工医保异地联网直报工作不断得以加强。开通异地住院即时结算达70%。全xxx市范围内，与所有开通金保软件联网的定点医疗机构和定点药店实行即时结算，极大方便了广大城乡居民和城镇职工就近就医。

（四）单病种付费工作如期推进

20××年，严格执行《xxx市人力资源和社会保障局xxx市财政局xxx市卫生局关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》（x人社办发〔20××〕134号）和（x人社发〔20××〕81号）文件精神，强力推进在定点医疗机构单病种付费办法。并积极配合县卫计局、县发改局、县财政局等医疗卫生体制改革成员单位，以市县人社（医保）行业主管部门的业务指导为准绳，强力持续推进医保支付方式改革，全年共完成白内障、复发性腹股沟疝、结节性甲状腺肿、慢性扁桃体炎等18种单病种付费病种，进一步规范了定点医疗机构的日常管理。

(五)城乡居民大病补充医疗保险报销比例稳中有升

根据xxx市人民政府办公室《关于印发的通知》（x府办函〔20××〕190号）和《xxx市人民政府办公室关于调整城乡居民大病医疗保险政策的通知》（x府办函〔20××〕61号）文件精神，为科学设计多层次的医疗保险，提高群众的受益水平。出台了城乡居民大病医疗保险制度，通过基金向商业保险再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。20××年我县城乡居民医保基金累计向商业保险公司投保1755万元，20××年1月1日至20××年12月31日，有1520人次城乡居民享受大病补充医疗保险1212余万元。城乡居民合规自付费用大病保险报销比例达到65%。有力缓解了大病绝症患者的经济负担。

二、存在的问题

一是城乡居民基本医疗保险住院报销比例偏低。

20xx年新农合启动之初，人均筹资标准为45元，其中财政补助35元/人，个人筹资10元/人。20××年城乡居民医保人均筹资标准为600元，其中财政补助450元/人，个人筹资150元/人和270元/人两档。基金的抗风险能力得到了明显提升，保障能力显著增强，全民医保持续纵深发展逐步进入快车道时代。从以上数据可以看出，十一年时间，筹资标准和各级财政补助组成的基金总量增加13倍不止，但实际报销比例仍然徘徊在50%以下，城乡居民医保缴费档次和待遇标准仍然显得失调，这里面除了群众健康意识明显增强和物价杠杆的因素，更多的还是顶层制度设计和医改成效不强的原因，特别是职能整合后，各区县医保经办机构无任何城乡居民医保自选动作和因地制宜的空间，没有发挥好城乡居民医保基金的使用效率。

二是医疗扶贫的上下口径不一，日常管理难度大。

20××年4月市县扶贫移民工作部门与市人社局信息中心对建档立卡贫困人口基础信息和数据进行了更正和微调，20××年医疗扶贫工作产生了一定程度的波动影响。20××年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批对贫困人员在金保系统中进行了重新标识，此前已经享受了贫困人员医疗待遇而现在又不该继续享受的，医保基金进行了支付；而该时间段住院的贫困人员应享受医疗救助政策却没有享受到该政策，是否纳入补报范围，目前无统一口径。另一方面从20××年1月1日开始，截止到目前，建档立卡贫困人员因其住院不需要支付任何医疗费用，大量可到门诊医治疾病的病人钻政策空子申请住院，提高了住院率，且医院在诊疗过程中存在不规范治疗，大处方大检查现象严重，造成医保稽核难度增加，医保基金运行潜在风险加大。

三是医疗机构逐利心态重，主动控费、节约使用医保基金观念不强。

医疗卫生体制改革处于渐行中，相关政策和各级财政配套资金不到位，业务收入仍然是医疗机构的自身建设和医护人员绩效工资的主要来源，也是上级卫生行政单位对医院的重要考核指标。造成医疗机构入院门槛低、住院病人居高不下的现象。加之部分医护人员片面追求业务收入，置国家法规和病人权益于不顾，利用服务对象医疗知识匮乏的弱点，分解检查、重复检查、开大处方、人情方、滥用药等现象不同程度存在，而医保稽查部门人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上级也没有出台刚性的临床检查用药的流程和制度等。上述现象的管理很大程度上是流于形式。

三、20××年工作安排

努力践行全市大医保工作服务办理“零距离”、服务事项“零积压”、服务对象“零投诉”的“三零服务”工作理念，构建人文医保、便民医保、和谐医保、规范医保、阳光医保，促进我县医疗保险事业又好又快发展。

进一步加大定点医疗机构监管力度

提高医疗服务水平和质量，完善和简化就诊程序，做到合理用药、合理检查、合理治疗，降低成本，有力保障人民群众的合法医疗权益。

稳步推进城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度

进一步强化宣传分级诊疗及双向转诊实施范围，大力贯彻落实城乡居民医保支付政策。加强对定点医疗机构的监管，对为不符合上转条件人员出具虚假证明及伪造材料的医务人员，取消医保医师资格；对多次违规的定点医疗机构，由人社部门取消医保定点资格。同时督促定点医疗机构建立告知制度，将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策宣传执行到位，确保我县城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度稳步推进。

（三）加大医疗扶贫工作力度，确保建档立卡贫困人员合法医疗权益

一是确保贫困人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到100%。

二是加大审核力度，督促县域内各定点医疗机构对建档立卡贫困人口基本医疗保险、政策性倾斜支付和大病补充医疗保险政策落实到位。

三是继续稳步实施慢性和重症特殊疾病门诊政策。

四是加大建档立卡贫困人员单病种付费的落实和督查力度。

20××年××月××日