医院管理自查报告5篇。

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医院管理自查报告 篇1

峒中镇中心卫生院绩效考核自查总结

为加强卫生院管理,充分发挥卫生院三级卫生服务网络枢纽作 用,调动我院卫生人员的积极性,为农民群众提供便捷、高效、价廉 的公共卫生和基本医疗服务, 实现人人享有基本卫生保健目标。 根据 广西乡镇卫生院绩效考核标准,我院组织对各科室的绩效进行了考 核,现将绩效考核自查情况汇报如下:

一、考核内容基本情况 (一 、基本医疗服务

1、服务质量。 严格执行诊疗常规和操作规程 , 执行病历书写规范、医院感染管理规范、医疗废物处置规范等有关法规制度 , 处方质量、病历质量、护理文书质量、医院感染管理和病案管理符合要求。

2、服务数量。门 (急 诊 33280人次,去年为 30521人次、辅助 检查总 1720人次、住院床日数 9220人次。

3、执行基本药物制度。 我院从 2011年 4月份开始实行药口零差 价制度 , 于 2011年 7月全部实行国家基本药物制度, 配备和使用基本 药物 , 开展规范药房建设 , 按照基本药物临床应用指南、基本药物处方 集和《处方管理办法》的要求 , 规范、合理使用基本药物,开展基本 药物不良反应监测情况。

4、医疗费用情况。每门诊收费 21元,去年平均为 22元,每住 院日收费水平为 163元,去年为 165元。与上年相比 , 次均住院和门 诊费用的合理增长幅度控制在合理以内。

(二 、公共卫生服务。

1、建立居民健康档案。农村居民健康档案的建立、使用、管理 按照卫生部 《城乡居民健康档案管理规范》 的要求 , 在自愿的基础上 , 为辖区的常住人口建立居民健康档案 , 及时更新健康档案 , 逐步实行 计算机管理。

2、健康教育。健康教育和健康咨询服务的提供情况、农民健康 知识知晓率 80%。

3、免疫规划项目。 国家免疫规划的执行及其管理情况。 建证 (卡 率 100%;免疫规划接种率≥ 90 %;及时接种率 90.1%。

4、传染病及突发公共卫生事件报告与处理项目。保障传染病疫 情网络直报系统正常运行;共报告传染病 22例,及时报告 21例,及 时报告率为 95.4%。认真配合疾控机构 , 参与现场疫点处理 , 对非住院 结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。有较强的应急处理能力 , 做好 食品、公共场所、学校、职业等卫生指导与管理工作。

5、儿童保健项目。 建立 0-6岁儿童保健手册 , 规范开展儿童保健 工作; 0-6岁儿童系统管理率达 85%。

6、孕产妇保健项目。 建立孕产妇保健手册 , 规范开展孕产妇保健 工作;年度孕产妇系统管理率达 90%。

7、老年人保健。全乡 65岁以上老年人 2254人 , 管理 1360人 , 管理率 60%。老年人健康检查、健康登记管理情况。定期为 65岁以 上的老年人进行一般体格检查 , 开展健康危险因素调查 , 并向老年人 提供自我保健、伤害预防和自救等健康指导。

8、慢性病管理。共筛查 2578人,共有高血压病人 570人, 2011年度 315人, 管理 191人; 共筛查糖尿病 2184人, 共有糖尿病人 230人,其中管理 138人。

9、重性精神疾病患者管理。报告及管理 7个,认真做好重性精 神病患者的随访、康复指导及登记管理情况。在专业机构指导下 , 对 在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。

10、重大公共卫生服务项目。 按照重大公共卫生服务项目实施方 案 , 认真做好乙肝补种、农村孕产妇住院分娩、农村妇女孕前和孕早 期增补叶酸、艾滋病防治等重大公共卫生服务项目的有关工作。 (三 、新型农村合作医疗。 (1新农合政策宣传;设置新农合 宣传栏 1个,认真做好新农合补偿政策宣传 , 公布就诊报销流程,公 示医疗服务与药品价格。 (2新农合监督。公示参合农民补偿情况 , 并公布投诉

举报电话以方便群众投诉。 (3新农合服务。认真做好新 农合参合农民住院报销工作 , 及时、准确、全面上传医疗服务信息 , 并按要求开展即时结报工作。

(四 、乡村卫生服务一体化管理。 (1按照广西壮族自治区乡 镇卫生、村卫生室建设标准,基本完成乡镇卫生院标准化建设工作 , 目前建成 15个村卫生室的建设工作,完成工作任务的 78.9%。 (2 卫生院对村卫生室管理情况。 协助卫生行政部门建立乡村医生准入制 度;建立乡村医生例会制度;对村卫生室进行业务指导和监管:建立 统一的 7项制度;对乡村医生开展基本公共卫生服务和基本医疗服 务,共开展指导 38次;村卫生室未能统一收费标准。目前村卫生室 按基本用药目录用药;村卫生用药定点在卫生院采购、统一配送;落 实乡村医生补助政策,已完成年度村医绩效考核工作。

(五 、人事财务管理。 (1人员配备情况。人员岗位设置合理, 配备到位 , 基本公共卫生服务岗位人员 11人, 占卫生院专业技术人员 的 30%; 卫生专业技术人员具备相应岗位的执业资格。 (2 财务管理、分配制度建立执行情况。 严格执行财务预算制度和会计制度, 业务收 入存入专户,基本能按照当日发生,当日入帐,并定期结算,收费使 用统一票据,票款相符;医院年终有结余。

(六 、院内环境与管理。建立健全并落实行政、后勤、进修和 培训等制度并落实。 院容院貌干净整洁, 工作环境及病员休息环境干 净舒适,健康宣传标语、专栏醒目规范,医务人员精神饱满 , 服务态 度和蔼得。

(七 、群众评议与监督。医患沟通情况 , 群众满意率。院内设有 群众意见箱 , 每季度召开病人及群众座谈会 , 能开展问卷调查 , 有群众 及病人评价结果 , 群众满意率达 90%。

二、存在问题。自查发现存在许多问题,主要表现在: (一 、公共卫生服务情况。

1、健康教育方面:工作不到位,质量不高,开展讲座次数不够。 咨询工作开展不到位等。

2、资料收集完善,人员对公共卫生项目工作业务尚不够熟悉。

3、某些项目工作开展难度大。如慢性病的管理方面。

4、公共卫生项目存在人员不足和素质不高的情况。如共公共卫 生项目的医务人员 11人,只有 2人有执业资格。

5、科室设置房屋不足。目前公共卫生服务部科室设置尚不足, 目前卫生院无妇保室和儿保室等。

(二 、医疗质量情况。

1、未能完善质量管理机构,特别是质控和院感方面工作开展较 差,未能落实完善;

2、未按最新病历书写规范书写病历。

3、“三基” “三严”工作开展不够;

4、职工对医院核心制度不熟悉,未能很好 的执行医疗核心制度的情况;

5、护理水平有待进一步提高。

三、整改措施。

(一 、加强培训与管理,努力提高卫生院整体水平; (二 、对公共卫生项目,加大在资金、物力、人力的投入,要 全院人员的动员和参与。

(三 加强慢病的管理, 特别是要加强筛查的力度,加强管理力 度,主动发现病人,主动管理病人。

(四加强进修与培训,加强“三基” “三严”培训,提高人员 素质,提高医疗技术水平。

(五加强医病质量的管理。

防城区峒中镇中心卫生院 二 0一二年二月二十日

峒中镇中心卫生院关于绩效考核的申请 防城区卫生局: 我院根据《 2011年防城区乡镇卫生绩效考核标准》 ,结合我院实 际情况, 于 2012年 2月 20日按照有关文件精神对我院各科室完成工 作情况进行了自查,并将自查情况进行了总结,总自评得分为 88.5分,自评达到了考核要求,现申请卫生院绩效考核。

当否?请批复! 防城区峒中镇中心卫生院 二 0一二年二月二十二日

个人绩效考核自查报告

党建绩效考核自查报告

绩效考核工作自查报告

信访绩效考核自查报告

乡镇卫生院绩效考核方案

医院管理自查报告 篇2

县卫计局：

我院在接到隆卫计发168号关于转发《关于立即开展危险化学品防爆安全生产大检查的紧急通知》的通知后，立即召开医院安全生产会议，周密部署各项工作，并在全院范围内开展安全生产大检查。现将检查情况汇报如下：

安全生产领导小组组织相关人员对医院重点安全范围进行自查、先后对消防、供电、供水设备线路、供应室高压消毒设施；放射科、检验科设施设备、毒麻药品管理、临床集中供氧设施、食堂等区域进行详细检查和整改。

医院针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定了相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、预防等应急物资储备。

各科室认真落实了医疗安全的各项核心制度，医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。

消防控制室、门卫室安全保卫措施到位，保卫和消防职责明确、工作制度落实到位。重点科室的防护监控措施严密。

医院消防安全及保卫人员能够积极参加各类消防知识培训班，医院能够组织职工学习消防安全知识，并与县消防队武警战士一起进行消防应急演练。

1、个别科室安全通道有人扔烟头，存在安全隐患。

2、电梯内有个别人不懂电梯使用，乱按开关，影响电梯正常运行。

三、整改措施

我院通过这次安全生产自查使全院职工更加明确了安全工作的重要性，确保了“四到位”（责任到位、措施到位、急救药品到位、应急物资到位），加强了节假日、急诊、病房的值班力量，节假日期间严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。消防值班室24小时有人值班，接听电话。电梯派专人管理。医院控烟办要进行检查，禁止在病区内内吸烟。

各相关科室要积极落实安全生产的相关责任，以防止各类安全事故的发生。医院安全生产领导小组将进行不定期抽查，对限期不改者或整改不到位者将严肃追究相关责任人的责任。

医院管理自查报告 篇3

今年以来我院重视抓好防火和安全生产工作，按照县卫生局电卫函155号文件精神，认真贯彻落实上级有关文件，把工作重点落实到每一信细节。

(一)突出抓好“两个落实”，明确权责，分级管理，切切实实把安全生产管理工作落实到处，我院高度重视安全，自觉维护稳定，

明确认识到：遵章守法，关爱生命的核心就是引导和启发全社会重视人的生命价值，是全面落实科学发展观，科学发展观，贯彻以人为本，构建和谐社会的重在问题，而安全生产，和谐与纠纷又是盾的统一体，必须明确应优先解决安全问题，医院是安全生产的主体，作为医院的管理理者就是要考虑到在生产经营中如何减少和杜绝不安全问题，积极广泛地树立“保证安全，人人有责”的社会责任和法律意识。我院上下抓好“两个落实”。

1组织落实。我院党支部和院委班了定期倾听工作汇报，研究处理相关问题，并调整安全生产领导小组，充实了领导力量，并将防火、安全工作统一领导，负责各项工作协调、督办和落实，各科室也都按要求配备和充实了相关人员，加强领导，建全了组织。

2责任落实，今年我院与院内各科室签定了安全生产责任书，为了工作的的计划性，年初就制定了全年工作计划，还坚持每次大活动的主题，做到有方案、有动员、有检查讲评。

二、自查情况：

(一)消防设施方面：检查督导密集场所消防安全疏散通道、安全出口及火灾隐患等情况。购买和更新了灭火器、应急灯、指示牌等消防器材，真正做到门诊、病房等人员密集场所的出口设置规范，标识醒目。医院各科消防设施较齐备，有消防栓及各类消防标识，干粉灭火器均在有效期内。同时加强保安专业知识及技能培训，全部落实了24小时值班制度(白天一个、晚上2名医护人员定时巡查病房)，保证病人财物安全，便于观察全院各科室的情况。各科室空调设备装置安全，人员密集的门诊输液室及各科室病房能定时开窗通风换气，消防通道畅通。在病人入院告知中重点强调，对在有氧气的病房和走廊内严禁吸烟，贵重物品及钱、物谨慎保管，以防丢失。对有吸烟行为的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。

(二)医疗质量方面：医院医务科工作人员严格按照相关规定，填报传染病、流行病病例，确实做到了发现传染病疫情及不明原因疾病迅速上报，积极调查及处理，对疑似病例的检测和处置工作也相当到位;分管医疗工作的罗志辉副院长及医务科人员到各科室进行预防医疗事故和医疗差错的宣传讲解工作，增强医务人员的防范意识, 同时加强节假日、急诊、夜间病房的值班力量，严格执行安全生产值班制度。

(三)药事医技方面：医院药剂科、放射科、检验科的毒麻药品、精神的药品、放射性物品、血液制品等的采购、储存、使用都符合相关规定。

(四)急救车辆管理方面：邓德锋副院长针对车辆管理进行了严格要求，严谨驾驶员私自出车、酒后开车、疲劳驾车，车辆要随时进行检查维修，把安全放在首位。保卫科加强医院进出车辆管理。

(五)院感科加强对医疗废物的处理，每周定期进行焚烧销毁。

(六)信访投诉科的医院医疗纠纷机制和管理制度完善，投诉渠道便捷、畅通。能到科室实地了解真实情况，及时化解和消除许多医患矛盾及纠纷。

从自查督查情况来看，我院已把安全生产工作列入了重要议事日程，认真安排了安全生产工作，全院职工安全生产意识和法制观念得到进一步加强，安全生产工作实行制度化、经常化和规范化管理。提高了安全生产的意识，明确责任，确保“五到位”(责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位)，“二安全”(医疗安全、、生物安全),认真落实责任到每个环节、每个岗位、每个人员、清除各个环节存在的隐患，为广大患者提供舒适、安全的就医环境，共同构建和谐医患关系。

三、存在不足和整改措施：

1、部分供电线路老化，急需更换，以免冬季取暖用电负荷加重时发生火灾隐患。医务人员须密切观察各病房用电情况;各种取暖用具的使用等。

2、部分医务人员医疗安全意识薄弱，医患之者的沟通仍有待加强;对安全生产责任制和各项规章制度的学习及理解还不够深，落实得不够好。

3、许多员工安全意识和安全素质有待进一步提高，须继续采取多种形式，做好安全生产宣传工作，特别是强化医疗安全、消防安全宣传工作，进一步提高全院职工的安全生产意识。

4、医院在应对突发的群体型事件或恶意扰乱医疗秩序的“医闹”等事件方面欠缺有效的预警严防机制，这需要社会多方面的支持及医院不断的完善。

医院管理自查报告 篇4

医疗纠纷自查自纠报告

近日，围绕王跃建院长提出的“一条主线、二个重点、三个环节”的要求，大内科主任

杨希立又组织大内科各主任、护士长开展医疗质量安全自查自纠，执行新一届班子的管理理

念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，

严格把守医疗质量关。

大内科是一个综合性很强且发展很快的科室，下属的每个专科又各有特色，而且现在很

多专业的医疗操作项目和新技术开展多，涉及到很多有创的检查和微创的治疗手术，很多患

者经常都不是只存在单一病种的疾病，所以每个专业之间分工明细，但是又互有交叉。 大内科核心小组认为，作为大内科片要抓好基本功的培训，业务能力的培养，目标定位

要清晰，技术、品牌要让别人认可，在原有的基础上要总结和提升。同时，还要做好医患沟

通。因此，医疗质量的提高、医疗安全的保证，是我们今后工作和发展的重中之重，我们必

须要重视而且具体到临床的每项工作中。

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），

严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、

医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，设立一值、专科二值。大内科设立住院总值。

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后

的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手

术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交

接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边

交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行

处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修

改错漏地方。

9、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师

把关，严格掌握该类治疗的适应症。

10、针对交叉查房的各项回馈信息，检查组提出的意见，发现的问题，及时做好整改，

避免犯同样的错误。

11、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

12、积极开展科研课题的立项，认真开展科研项目，及时做好结题工作并申报科研成果，

提高专科学科诊疗技术的水平。

13、设立大内科交叉检查制度，对大内科辖下的各专业科进行不定期、不提前通知的质

量交叉检查，发现问题，限期整改或大科组织各专业科帮助落实整改。

14、设立大内科疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内

科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业 务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节。

（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要专科医师详

细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名

字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更

变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医

师，让患者家属跟值班医师了解病情。

（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，

病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的间等。

（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的

变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由专科主治或以上人

员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发

症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。

5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操

作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职

陪护人员，并做好交接班工作。

6、与b超室共同制定b超介导的各种介入穿刺：如肾穿刺、经皮肺穿刺等的安全操作流

程，设立急救车及各种急救抢救流程和规范。

7、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展

必须有明确的目标和方向。 平凉惠君肛肠医院关于医疗质量 医疗安全的自查自纠报告

平凉市卫生局： 2010年12月市卫生局召开全市医政工作会议后，我院所有医护人员认真学习了莫局长

关于加强医疗质量、医疗安全、督促岗位责任制、加强医德医风建设的讲话精神。为加强我

院的医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，结合我院实际情况，应

市卫生局要求，对我院的医疗质量、医疗安全工作开展自查自纠。虽然我院未发生医疗安全

责任事故，但在自查自纠中也发现了一些医疗质量、医疗安全问题。现将我院有关医疗质量、

医疗安全自查自纠工作汇报如下 ：

一、开展的关于医疗质量、医疗安全方面的工作 医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服

务的满意程度。为全面加强我院医疗质量及医疗安全，我们要求广大医务人员充分认识加强

医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护广大人民群众健康权益，坚持以人为

本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，

夯实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患

和谐。具体做法如下：

1 、依法执业 、持证上岗 我院医护人员坚持严格依法执业，持证上岗，及时办理医师及护士的执业注册工作，清

退不符合注册登记的4名工作人员。所有医疗活动严格遵循诊疗范围。

2、认真学习医疗卫生法律、法规 我院长期组织医护人员认真学习贯彻执行《执业医师法》、《护士条例》等各项法律法规

及部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，提高自身法律意识，规范医疗

执业行为。每周组织3次业务知识学习，以提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，同时

还加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增 强自身的沟通技巧，提高服务水平。

3、加强组织领导管理、落实核心制度 医疗安全工作是医院管理工作的重要组成部分，更是医院管理者不可忽视的重要工作，

医疗安全管理工作的好坏直接决定医患纠纷发生率的高低，医患纠纷的增加严重影响和干扰

了医院的正常工作秩序，已成为医院管理工作中一个始终难以解决的问题。 我院成立了以刘惠君院长为组长，各科室重点负责人为组员的医疗质量、医疗安全领导

小组，医疗安全工作立足于“以患者为中心”的服务宗旨，以医院发展为目标，对医疗安全

管理工作涉及到的网络机制、制度制定、奖惩机制、监督机制、人员综合素质、宣传教育机

制等多方面的问题，进行系统规范的管理。要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督

查，尤其是重点科室（如肛肠科、手术室等）；重点环节（病人住院期间的关键时期、术前、

术中、术后质控的关键环节）、重点人员（新上岗人员、实习、进修人员），加强科室及医护

合作，严防医疗安全差错事故。具体做到：

1）强化“三基三严”培训，此项措施是提高医务人员业务素质的基本途径，也是提高医

疗质量的重要保证。

2）规范手术期管理，完善术前谈话制度，合理使用抗生素，杜绝大处方。

3）成立三级医疗质控小组，规范三级医生的报告制度，加强低年资医师“三基三严”培

训。

4）认真做好术前术后访视，严格执行术前术后清点制度，杜绝医疗差错事故。

5）医院药品供应和使用的管理，药库严格执行药品进出、采购计划自动生 成、效期管理等程序，确保用药质量。

6）药房严格按照《处方管理办法》要求进行审方司药，强调药师审方，确保患者安全用

药。

7）开设药物咨询窗口，安排资深药师为患者提供药物咨询服务。

8）加强与临床科室的协作和沟通，及时解决临床用药的难题。

9）建立了临床药师制度，逐步开展临床药学工作，开展了药物不良反应监测工作，组织

人员每月对收集的药物不良反应案例进行讨论、分析，及时上报。

10）定期开展处方点评、抗菌药物使用情况分析，对不合理用药、不规范用药进行通报，

监督促进临床安全合理用药，提高处方书写质量。

11）加强特殊药品管理，严格执行特殊药品管理程序，进行定期检查，确保特殊药品的

安全、使用和管理。

12）根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管

理责任制，职责明确。严格按照《护士条例》规定，实施护理管理并组织全院护理人员以讲

课、培训、考核、竞赛等多种形式学习《护士条例》，培训率100%。 针对临床实际工作，制定了护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。实行三级质控管

理体系，制定了护理质量考核标准，护理部每月组织各级质控员，按照标准对各病区进行基

础护理、专科护理、病历书写等质量进行检查、评分，将检查结果反馈给各病区进行整改。 护理部每月不定期对重点科室进行检查、督导、改进。认真落实抢救设备及仪器维修、

保养及交接班制度，使其处于完好备用状态，达到随手可及，随时可用。篇二：关于妥善处

理医疗纠纷维护正常医疗秩序自查报告 关于妥善处理医疗纠纷维护正常医疗秩序 自查报告

根据《临沧市卫生局转发云南省卫计委关于正确妥善处理医疗纠纷维护正常医疗程序的

紧急通知》内容要求；进一步加强安全防范系统建设，认真落实“五项建设”（即：组织制度、

人防、物防、技防系统和医患纠纷调处机制）体制构建“平安医院”，及时排查和消除医院内

部各种不安全因素，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查并召开职工会议及时整改，

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、加强组织领导、健全机制。

（一）健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度

的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗

安全管理的持续改进。

（二）加强医疗质量和医疗安全教育，提高医务人员的安全意识。 我们通过安全会议的形式，持续对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制

度的培训和考核。安全检查结束后召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，

找出核心问题和整改措施，确保安全生产，有效促进了医疗质量的提高。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了

医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了

《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行

完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处，各科室高度重视健康教育工作，

制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医

院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任

到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现

的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意

识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院

感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗

用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。

各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，

禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度落实力度不够。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时

不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险

评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不

合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水

帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

（四）医院内为安置视频监控。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。普遍存在重视专业

知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏或质量意识不强，这样就不能自觉地、

主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。提高医疗质量，不

但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适

应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被

动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意

识是提高医疗质量的基础工作之一。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但

是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济

处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不

能流于形式。科室负责人要重视三基训练提高医务人员讲三基学习和掌握，这提高医务人员

的技术水平。

3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保

证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大医院感染

知识的培训和宣传力度，提高医务人员对医院感染控制的意识，自觉遵守无菌操作技术，做

好个人控制环节。杜 绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法

及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。树

立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，

受人尊敬的医务人员。

2、总务处要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度，决不允许在

诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

（五）安置视频监控。若发生医疗纠纷为公安机关提高重要材料。 永德县勐板乡卫生院 二〇一四年十月九日篇

三：门诊医疗安全自查报告

门诊医疗安全自查报告 为加强医疗质量管理，保障医疗安全，我们在门诊范围内进行了医疗安全自查。自查内

容包括医疗质量、服务质量、应急管理三部分。检查工作按三个步骤进行，即:教育阶段、自

查阶段、整改阶段。通过医疗安全自查工作，强化了医疗文件的书写规范和医疗护理技术操

作，增强了医护人员的法律意识、责任意识、职业风险意识，消除了门诊医疗安全隐患。 医

疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。自《医疗事故处理条例》实施以来，医疗事故处

理呈现出“纠纷多、类型广、处理难”的特点。不重视医疗文件书写，违背诊疗常规、操作

规范及工作制度，以及服务态度不好等原因是引发医疗事故和纠纷的主要问题。误诊、急救

等医疗事故在医疗纠纷中占有较大比例。为了加强医疗质量管理，保障门诊医疗安全，2013

年4月27日至5月1日，我们在门诊范围内进行医疗安全自查。医疗安全自查的内容包括医

疗质量、服务质量、应急管理三部分。通过强化医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事

故，把一切不安全隐患消灭在萌芽状态。 医疗安全检查的步骤

1 教育阶段 门诊部组织召开门诊医务人员会议，重申医疗安全的重要性，选择1-2件医

疗安全案例会上宣读，提高医务人员的安全防范意识，消除医疗安全隐患，减少医疗差错，

杜绝医疗事故。将医疗安全检查步骤告知职工，做到人人知晓。 2 自查阶段 此次医疗安全自查加强了“自查”这一环节，目的是为了发 挥科室主观能动性，使科室负责人和每一位医技人员善于发现问题，主动解决问题。 自查中发现的主要问题是: 一是门诊医生严重不足，内科、外科、五官科、牙科都只

有一个医生，成为单打独斗局面，一但某个医生生病或者有事，该科室就得关门。发热门诊

最为突出，有科室无人员。专家门诊名存实亡，没有专家到门诊上班，名不符实，没有发挥

出专家作用。二是门诊病历书写不规范或缺失，部分门诊制度不齐全、不完整。三是没有危

重病人记录、会诊记录本。以上几点不但影响病人就诊，而且最容易产生医疗纠纷和事故。

因此必须增加医生数量和加强医疗质量，强化专家门诊的管理。加强门诊病历的书写，完善

各种记录。

3 整改阶段 此次自查写出书面督导材料，要求各科对自查中发现的不足和隐患限期进行

整改。门诊是反映医院质量管理、技术水平、服务水平的窗口。开展医疗安全自查，目标在

于牢固树立“以人为本、质量第一”的思想，增强医务人员的法律意识、责任意识、职业风

险意识和质量服务意识。

此次医疗安全自查改变了传统的检查模式，强化了自查过程和整改过程，变被动为主动，

发挥医务人员的主观能动性。科室积极行动起来，进行自查、整改，医技人员对医疗安全的

细则更加了解，印象更加深刻。 康定县人民医院门诊部 2013年5月2日篇四：xx卫生院矛盾纠纷排查化解工作自检自查报告 xxx卫生院矛盾纠纷排查化解 工作自检自查报告 按照x县维护社会稳定领导小组《关于进一步落实矛盾纠纷排查化解工作责任的通知》

xx发电〔2012〕1号文件要求，为了确保我院矛盾纠纷排查工作取得成效，切实减少和预防

信访突出问题及群体性事件的发生，促进信访举报形势进一步好转，我院于6月份全面对本

院辖区内排查化解矛盾纠纷工作的开展情况进行了自检自查，由于领导重视，措施得力，今

年上半年我院辖区内信访及社会治安形势良好，未出现越级上访事件及医疗纠纷，也未出现

一起涉法涉诉及群体性事件。现就自查情况汇报如下：

一、制定了矛盾纠纷排查化解工作方案。 建立了工作制度，完善了工作措施和工作机制。

二、成立矛盾纠纷排查化解领导小组。

我院召开了全员职工及辖区内村医生工作会议，传达了上级会议精神，布置了当前主要

工作，建立xx卫生院矛盾纠纷排查化解领导小组，我院党支部书记、院长xx任组长，村医

部分工负责，下到村组农户，进行调查摸底，对我院辖区内存在的主要矛盾进行分析原因，

能解决的马上解决，不能解决的经集体研究决策，再向广大群众说明其原因，尽量把矛盾纠

纷化解在基层，化解在萌芽状态。

三、矛盾纠纷排查工作的主要做法

1、领导高度重视，将矛盾纠纷排查工作及群众的切身利益事项 放在首位，建立系统的排查化解网络，及时发现问题，及时处置。

2、改变工作方式方法，变上访为下访。我院组织人员下到村、组，到第一线，大力宣传

上级政策和法律法规，走访一些上访户，主动寻找医疗卫生问题的焦点，将问题解决在基层。

3、做好院务公开工作。凡涉及农民切身利益事项。如：新农合报销情况、国家基本药物

制度落实情况、医改政策及实施情况、财务管理等，一律实行对外公开，接受群众的监督，

做到公平、公开。

4、抓紧做好廉洁自律工作。严格财务管理各项制度，健全各种手续，不在外大吃大喝、

不在外用公款娱乐消费、干部不得参赌与搞迷信宗派、亲属在经商等方面不得侵占集体利益。

四、我院辖区上半年内矛盾纠纷调处情况 今年上半年我院辖区内信访及社会治安形势良好，未出现越级上访事件、医疗纠纷、医

闹情况，也未出现一起涉法涉诉及群体性事件。 xxxx卫生院

20012年6月24日篇五：医疗质量自查报告 医疗质量自查报告

xxxx年发生一系列医疗事故,医疗质量, 安全的警钟再次响起。11月在xx县和xx县，

接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝

气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理, xxx医院发生了“xxx事件”，

在孩子病况恶化的时候，相关医生被发现在玩网络游戏。事后认定，相关医务人员在这起事

件中存在严重失职行为。 11月初，央视报道了xx医学教授xxx为在北大第一医院死亡的病

例，指出医疗过程中，院内存在数位见习医生独立工作的违规情况。 以上事件再一次敲响了医疗事故猛于虎的警钟，前事不忘，后事之师，这些事件值得我

们借鉴和深思。 我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要

有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量, 我

作为住院医师结合自己情况现总结如:

（1） 要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2） 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3） 按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程

记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4） 病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写

的不好,要练字.

（5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的

专科检查。

（6） 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8） 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特

殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。[读书笔记吧 wwW.DsBJ1.COM]

（9） 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

（11） 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

(12) 严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13) 加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献. 回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生

的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的

发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工

作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感

和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。

医院管理自查报告 篇5

总体上来看，各医院结合自身实际，在开展医院管理年活动中，创造性地开展了工作，各有特色，成效显著。

(一)领导重视，机构健全。各医院、卫生院均成立了医院管理年活动领导小组，一把手为第一责任人。县人民医院班子成员在医院管理年活动中起到了表率作用，将医院管理年活动作为医院工作的重中之重，以开展医院管理年活动为契机和切入点，全面加强医院内涵建设;县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院都专门抽调了一名办公室主任负责医院管理年工作，为医院管理年活动的有效开展提供了充分的组织保障。

(二)全员动员，精心部署。多数医院对医院管理年活动高度重视，按照卫生部和卫生厅、市、县卫生局的要求，进行了层层动员和部署，结合实际制定医院和科室管理年活动实施方案，目标明确，任务具体。

(三)大力宣传，强化教育。各医院均不同程度地开展了院内和社会宣传，都利用固定式横幅、标语、宣传橱窗等进行院内宣传，大部分医院创办了医院管理年活动简报，及时传达上级卫生行政部门有关精神和报道本单位管理年活动开展情况。部分医院还利用身边的先进人物和典型事迹，加强了对医务人员的职业道德教育，开展了假如我是病人等主题讨论。通过这些活动，促使医务人员换位思考，改变服务观念，增强以病人为中心的主动性和自觉性。

(四)改善服务，降低费用。部分医院把改善医疗服务、降低医疗费用等工作融入到了医院管理年活动第一阶段的工作中，起步早、行动快，并初见成效，赢得了社会的好评。县人民医院开通绿色通道，对残疾人、70岁以上老人实行优先就诊及优惠就诊，免费为病人提供轮椅、推车等，医技科室、药房、收费室的上下班时间实行弹性管理，优化了服务流程、疏通了服务环节等措施为患者就医提供便捷服务;县第二人民医院为使医疗服务更贴近患者、贴近群众，实现以病人为中心优质服务，医院在精神科住院部宣传栏上编印了《办理住院手续须知》、《医院便民服务就诊流程图》等，极大地方便了病人。县妇幼保健院实施惠民政策，合理检查，开展优质诚信服务活动，实施入院有人接，手续有人办，检查有人陪、出院有人送等服务，提升了服务质量，促进了医院文明建设全面协调发展。县中医院围绕医院管理年活动主题，制定了活动细化措施，制订了操作性强的量化管理指标，落实了便民措施，设立导医咨询，提供人性化服务。

(五)认真总结，及时转段。大部分医院、卫生院的管理年活动办公室工作到位，材料详实，档案管理完善，并按照根据自治区卫生厅文件精神对第一阶段工作进行了认真的自查、总结。