慢病管理方案(范例五篇)。
时间流逝得如此之快，我们的工作又进入新的阶段，为了在工作中有更好的成长，先做一份工作计划，开个好头吧。做好工作计划可是让你提高工作效率的方法喔！下面是小编帮大家整理的慢性病管理工作计划（通用5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
慢病管理方案 篇1
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：
一、工作目标
1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。
3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、建档工作目标
1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；
2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压、糖尿病工作目标
1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；
2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价。
慢病管理方案 篇2
在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
20xx年我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专职人员。从医院分管领导到各个科室，到服务站，社区医生、护士工作人员，宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的`问题，我们认真分析，积极改正。截至12月份，共纳入慢病管理人数：高血压697人，糖尿病290人，恶性肿瘤4人。，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的乡镇预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了乡镇居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座、咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，共近3万份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报40余块。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌20余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。
五、下一步工作计划
1、抓好门诊医生责任及业务素质培养，完善门诊登记制度(根据《20xx公共卫生服务项目考核标准》要求35岁以上首次门诊患者必须测血压并记录于门诊日志，检查时随机抽查10个，一人未测扣0.1分，门诊以及相关辅助科室设高血压，糖尿病登记本，凡是门诊发现高血压，糖尿病患者必须及时登记，根据卫生局领导的意见，可以考虑按登记人数给予一定补助：化验室设糖尿病筛查登记本，凡检查血糖患者都应该登记在册，可以考虑按登记人数给予一定补助。)，同时公卫人员要积极配合医生工作，定时（每月或每季度）按时收集有关登记资料，录入电脑并完善相关筛查登记工作，做出台帐。
2、乡村医生加强培训和监督，使卫生室积极参于慢病管理工作，以促进基层工作的进展，更好的服务于群众；村卫生室做好慢病患者的登记工作，做好档案的动态管理，随访新发现患者，需要及时记录登记，做好慢病的报表并及时上报。建议一些距离较远不愿意来我院随访的慢病患者，由村卫生所医生进行随访，并按人次给予一定随访补助；
3、做好健康教育宣传工作和非药物干预措施，建立健康的生活方式来减低慢病发病率。
4、做好健康体检工作，进一步提高对疾病的发现率。体检结果及时反馈，及时对高危人群进行干预
20xx年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
邹平县焦桥中心卫生院20xx年08月22日
慢病管理方案 篇3
慢病管理科在巨院长领导下加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年上半年总结如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
20xx年上半年慢病工作在区卫生局和社区中心的具体指导下深入辖区，大力开展慢病防治工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、慢病防治的内容及措施
1、强化慢病防治直报工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组。宣传员深入辖区，积极落实慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的`社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理，开展健康教育及宣传医疗保健知识，对慢病患者进行回访、跟踪，加强慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的慢病管理工作打下了坚实的根基，同时一定程度上真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。
三、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展辖区主要慢病的健康教育。今年上半年举办咨询、开展健康讲座两次，受益居民近百人次。制作慢病防治健康教育板报3期。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询1000余人次，发放宣传资料20xx余份。
四、工作体会、存在问题、打算
20xx年上半年我辖区慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，慢病队伍建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强慢病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病管理方案 篇4
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
慢病管理方案 篇5
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20XX年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名；
2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并最少登记高危人群100名；
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；
5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名；
2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20XX年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
社区慢病管理工作计划：
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
