损失赔付申请书
发布时间：2025-06-06损失赔付申请书(范文12篇)。
在当今社会高速发展的今天申请书出现的次数越来越多，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。来参考自己需要的申请书吧！下面是小编精心整理的索赔申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
损失赔付申请书 篇1
甲方：_______
乙方：_______
甲、乙双方于_______年_______月_______日起建立劳动关系，双方签订及续签了_______年的劳动合同，现因乙方提出离职，甲方同意乙方的自主选择，双方就终止劳动合同事宜达成以下协议：
一、双方一致同意于_______年_______月_______日解除劳动合同，乙方工资亦结算止_______年_______月_______日，双方的劳动权利义务亦于劳动合同终止之日消灭。
二、甲方无需向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金、赔偿金等，乙方知悉《劳动合同法》的相关规定并予以认可。
三、甲乙双方确认：劳动合同履行期间，双方均全面履行了劳动法律法规规定的相关义务及享有了相关权利，乙方应享有的劳动报酬、社会保险、公积金、劳动保护、年休假、产假等待遇均已依法得到享受。双方无违反劳动法律、法规的行为，劳动合同终止日之前的包括但不限于正常上班时间工资、加班工资、奖金、补贴等劳动报酬均已结清。
四、乙方应在签订本协议后_______日内与甲方有关部门办理完工作交接、物品归还、账务交接、偿还财务借款等事项。如有乙方负责办理的对外业务没有清算完毕，乙方应负责将往来账目核对清楚，并将有关资料交给甲方财务部门或其他相关部门。否则，由此给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。
五、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密（包括本协议内容）的'义务，不得以任何方式加以使用、亦不得泄露给任何第三方，如若违反的，甲方将按双方签订的保密协议以及相关法律法规之规定处理，同时，甲方有权将此移交司法机关追究乙方刑事责任。
六、劳动合同终止后，甲方依据法律规定为乙方出具离职证明并配合乙方办理档案和社会保险关系等转移手续。
七、劳动合同解除后，双方不得以任何方式对对方进行诋毁、诽谤、诬告、恶意中伤、及任何有损对方形象或利益的行为，否则侵权方应承担全部法律责任。
八、甲乙双方一致确认，除本协议内容以外双方之间不存在基于劳动关系而产生的任何争议，乙方不得就劳动合同的签订、履行以及终止，向甲方要求支付其他任何费用、补偿金或赔偿金，亦不得基于以上事由向仲裁机构或人民法院提出相关诉求。
九、本协议经甲方盖章、乙方签字后生效。本协议一式二份，甲、乙双方各一份。
甲方：_______
乙方：_______
损失赔付申请书 篇2
甲方：__________
身份证号码：__________
地址：__________
联系方式：__________
乙方：__________
身份证号码：__________
地址：__________
联系方式：__________
甲方家用空调需要维修，乙方向甲方保证自己是维修空调的专业人员，有高空维修空调经验，经过专业施工作业培训。经甲乙双方协商，甲方空调交于乙方维修，双方达成以下维修协议：__________
第一条 维修费用及付款方式
1、维修空调1台，维修费用 _____元（大写 _____元），维修费用包含空调清洗费、上门服务费、检查费、修理费、材料费等全部费用；
2、支付方式：__________乙方维修完毕，甲方验收合格后，甲方在当日一次性支付给甲方，乙方收到款项后未甲方出具收条作为付款凭证。
第二条：__________甲方权利义务、责任
1、甲方应提供维修过程中需要的水和电；
2、甲方应保障乙方的维修工具和维修材料进出场地的通道，甲方保证重要物品不放置在进出场地的通道上，否则，损害的有甲方自行承担。
第二条 乙方权利义务、责任
1、乙方自备空调维修所需要的机械、设备、工具、材料，并负责提供维修人员的安全带、等劳动保护用品。乙方应当保证自己提供的`安全保护设备质量合格，不存在质量瑕疵。
2、维修前乙方应排除屋顶和维修环境安全隐患并设置安全警示标志，维修过程中如有坠落物造成任何事故，均由乙方负责。
3、在维修过程中由于乙方原因导致外机设备、维修工具及机械、维修材料等发生坠落造成他人损害的，由乙方负全部责任。
4、乙方应严格按照国家相关安全操作规程进行维修，做好安全防范措施，做到安全文明施工。
5、乙方应确保在维修过程中无伤亡事故、无火灾事故发生。如发生着火、触电、高空坠落、物体打击、机械伤害、中毒、中暑、伤亡等各类安全事故，造成的所有损失和责任均由乙方承担。
6、乙方要做好成品保护工作，不得污染原有装饰、设备、设施，否则要进行清理、恢复原样，或进行赔偿，达到甲方满意为止。因成品保护不力造成的损失由乙方承担。
7、乙方要做好劳动保护工作，在外墙、临边、高空作业要系好安全带，挂在到可靠地点，高挂低用，不得低挂高用，不系安全带严禁空调维修作业。
8、乙方在维修过程中要做好建筑物、管线、室内物品等的保护工作，做好安全警械和安全防护工作，不得伤害到他人，否则造成的损失由乙方承担。
9、乙方在安装中产生的废渣、废液、废弃物，不准乱倒、乱放，要及时清理到甲方指定地点。
第四条 解决争议
因本协议发生的纠纷双方应先协商解决，协商不成的应向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第五条 本协议一式两份
甲乙双方各持一份，自双方签字盖章后生效，具有同等法律效力。
甲方（签字并捺印）：__________
乙方（签字并捺印）：__________
协议签订地：__________
协议签订时间：__________
损失赔付申请书 篇3
申请人：______
被申请人：______
申请事项：
一、请求对申请人交通事故造成的伤残等级进行鉴定；
二、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。事实与理由：
申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已由贵院受理，为了确定赔偿标准及后续治疗费用，特提出鉴定申请，望法院批准为盼。
申请人：______
被申请人：______
日期：20____年____月____日
损失赔付申请书 篇4
甲方：______________
乙方：______________
依据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，甲乙双方经友好协商，就中央空调维修保养事宜达成一致，同意签订本合同。
一、工程概况
1、工程地点位于_________市。—6oo—9807空调清洗保养热线：_________北京空调清洗热线：_________中央空调系统为_________。
2、维修范围为：主机移机，检测、维修；电辅加热设备安装；主机强排散热装置加工与安装；末端、水循环系统、空气循环系统的维修、改造、保养、调试；房间分区、分控系统的改造与加装；整个中央空调系统的维修、调试。使系统正常使用。
二、施工时间：
（1）_________年_________月_________日之前，乙方派出工程技术及施工人员到达工地现场开始检修施工；
（2）_________年_________月_________日之前，完成前期隐蔽工程施工并验收；
（3）_________年_________月_________日之前，完成末端、水循环系统、空气循环系统的维修、保养及整个空调系统的调试运转。使整个空调系统正常运行。
三、工程造价及付款方式：
本合同工程造价为_________元。（大写：__元）
_________年_________月_________日前，甲方向乙方支付合同价款的40%，计人民币_________元（大写：__元）
全部工程竣工、由甲方验收并签字确认后，甲方向乙方支付合同价款的_%，计人民币__________元（大写：__元）
本合同价款10%为质保金。如全部工程竣工、由甲方验收并签字确认后一年内的质保期内无质量问题，在质保期结束后5个工作日内，甲方向乙方支付。
以上所有款项支付前，乙方须向甲方提供符合甲方要求的发票。
四、工程质量及验收
本工程质量必须符合设计要求及国家颁发的施工规范及质量评定标准。
工程竣工后，甲方按照国家行业与技术规范进行验收。
五、材料及设备采购
本工程所需的材料设备由乙方自行采购，乙方所采购的材料设备必须符合规范要求，并有产品合格证明和质量检验证明。采购配件数量与价格见本合同附件。
六、甲方权利与义务
1、按本合同约定办理验工计价手续，拨款和结算工程价款。
2、对工程质量及工程进度进行监督检查，对检查中发现的质量问题及安全隐患有权要求乙方停工返修。
3、按有关规范组织竣工验收交接工作。
七、乙方权利与义务
1、对空调系统进行检查，编制施工方案，报甲方审定后实施。
2、按本合同约定条款做好材料采购。
3、严格按照有关规范进行施工，确保工程质量，按本合同约定的工期完工和交付使用。
4、工程完工后，按照规定提供完整的竣工资料。
5、坚持文明施工，做到安全生产，做好施工现场环境保护和劳动保护。
6、乙方在施工过程中对甲方设施造成损坏应负责修复或赔偿。
八、工程保修
本工程保修期自工程竣工，甲方验收合格签字确认起一年。保修期内，乙方在接到甲方报修通知后6小时内赶到现场。更换的故障零配件交甲方检查，非主机故障维修，乙方不得收取配件及材料费。
每次维修必须有维修单，并报甲方人员签字确认。
如因工程质量问题发生的冷凝水或液体泄漏导致的甲方房间内的财物损失，由乙方承担赔偿责任。
九、安全施工
在施工中乙方必须遵守国家有关安全生产的规定，重视施工现场的作业安全，避免各类事故的发生。如发生安全事故责任由乙方承担。
乙方应按有关规定或安全规范组织施工。施工过程中，非因甲方原因导致的任何人员或财物损失，均由乙方承担全部赔偿责任。乙方具备国家规定的实施本合同约定工程的施工资质。乙方承接本合同施工的工作人员具备相应的资质证书和上岗证书。乙方须将以上文件原件交甲方查验，由甲方留存复印件。
十、违约责任
甲方的'违约责任
1、甲方未按合同约定履行义务，给乙方造成的经济损失应予赔偿。
2、因甲方原因而造成工程延期的，合同工期顺延。
3、甲方未按合同约定支付工程款项影响工程进度，由甲方承担责任。
乙方违约责任
1、乙方因自身原因不能按合同约定的工期竣工验交，应当承担逾期竣工的责任，每逾期一天，应按合同总价的千分之五向甲方支付违约金，直至工程交付。
2、施工质量达不到设计和规范要求的，甲方有权要求乙方返工或返修，其费用由乙方承担，逾期交工的，每逾期一天，应按合同总价的千分之五向甲方支付违约金，直至工程交付。
3、因乙方责任导致工程不能继续施工的，甲方有权解除本合同，由此造成的经济损失由乙方承担。
4、如乙方按本合同第十条提交的相关文件存在无效或虚假的情况，甲方有权解除本合同，乙方须双倍返还甲方已付款项。如给甲方人员和财物造成损失，乙方须承担全部赔偿责任。
十一、争议解决
本合同在履行过程中发生争议时，双方应本着公平合理的原则及时协商处理。协商不成时，提交甲方所在地人民法院管辖。
十二、补充协议
本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。预算、施工方案作为合同的副件同样具备法律效力。
十三、附则
本合同正本两份，甲、乙方各执一份。
甲方：_________
乙方：_________
_________年_________月_________日
损失赔付申请书 篇5
申请人：______________
性别：______________
出生日期：______________
身份证号码：______________
住址：______________
联系电话：______________
被申请人：______________
案号：______________
申请事项：解除对申请人的限制高消费措施
事实与理由：
我叫______________，系上述案件的申请人。因______________原因，我目前受到限制高消费的措施。现依据相关法律法规，向贵院申请解除对我的限制高消费。
1. 案件进展：根据案件的最新进展情况，我已______(如：履行了相关的'经济义务、债务清偿或其他要求)，并积极配合法院的各项工作。
2. 生活状况：因受到限制高消费，我的日常生活受到极大影响。希望通过解除限制高消费，能够恢复正常的生活与工作。
3. 诚意履约：我承诺将遵守法律法规，积极履行相关义务，没有恶意逃避债务的意图。
综上所述，恳请贵院考虑我的实际情况，依法支持我的请求，解除对我的限制高消费措施，以便我能够恢复正常的生活与工作。
此致
______人民法院
申请人：_____
_____年_____月_____日
损失赔付申请书 篇6
甲方：_______________
乙方：_______________
双方于_______年_______月_______日签订了《合同》(合同编号：_______________，以下简称“原合同”)，总价款为￥______________万元(大写：_______________人民币万元)截止_______年_______月_______日，《报告》(以下简称“报告》”)已完成编制，按原合同规定，甲方已累计支付给乙方￥______________万元(大写：_______________人民币万元)。经双方友好协商，达成如下协议：
1.甲方确认，乙方已完成原合同规定的《报告》编制工作。
2.经双方协商，同意终止原合同规定的由乙方负责的'其他后续工作，甲方终止余款支付。
3.最终合同结算价款为人民币_______________万元(大写：人民币_______________万元整)。
4.本协议自双方签字或盖章后生效。本协议生效后，原合同即终止，除原合同规定保密条款外，任何一方不得对另一方提出上述合同项下的要求。
5.本协议一式八份，双方各执四份，具有同等法律效力
甲方：_________________
_______年_______月_____日
乙方：_________________
_______年_______月_____日
损失赔付申请书 篇7
甲方：_______________乙方：_______________
通信地址：_______________通信地址：_______________
法定代表人：_______________法定代表人：_______________
授权代理人：_______________授权代理人：_______________
电话/手机：_______________电话/手机：_______________
传真：_______________传真：_______________
电子邮箱：_______________电子邮箱：_______________
___年___月___日，甲方与乙方签署了《红微博文化艺术网络营销推广战略合作服务协议》，约定由乙方负责协助甲方做好网络营销推广及网络公关工作，为甲方的市场营销提供专业服务。双方的合作期限为一年，协议有效期为___年___月___日至___年___月___日。甲乙双方经协商一致，同意于___年___月___日提前终止本协议，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：
第一条甲、乙双方同意，提前终止双方于___年___月___日签订的《红微博文化艺术网络营销推广战略合作服务协议》。
第二条协议提前终止后，原协议约定的知识产权保护及保密条款继续有效，双方仍需严格遵照执行。
第三条价款结算及支付方式：
1、甲方应于___年___月___日前一次性向乙方支付服务费用___万元（人民币大写：___万圆整）。乙方在甲方付款前，应向甲方开具等额发票。
2、乙方在收到此笔款项后，甲、乙双方因协议存续期间及提前终止本协议所产生的所有债权债务（包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）已全部结清。
第四条违约责任
1、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。
2、乙方违反本协议约定，侵犯了甲方知识产权及商业秘密等有关秘密，给甲方造成损害的，应承担因此给甲方造成的全部经济损失；乙方利用甲方上述秘密信息牟取的全部收益无偿归甲方所有。
3、自本协议签订之日起，乙方不得就协议存续期间及提前终止本协议所产生的.任何事宜（包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）提起仲裁、诉讼、申诉、信访；否则，视为乙方根本性违约，乙方应双倍退还甲方已支付的服务费用。
第五条争议解决
因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决；协商不成应向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损失。
第六条其他约定
1、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。
2、本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：_______________
授权代理人签字：_______________授权代理人签字：_______________
____年__月__日
损失赔付申请书 篇8
一、房屋装修质量索赔申请书
申请人：
申请人：系妻子
请求事项：
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：
此致
人民法院
申请人：
日期
房地产损害的分类
(1)按照房地产受损害的部位划分
按照房地产受损害的部位可划分为三种类型：
①实物损害(又可分为实体损害和功能损害);
②权益损害;
③区位损害(也称为环境损害)。
(2)按照房地产可修复的损害和不可修复的损害划分
房地产可修复的损害是指恢复到损害前的状况或者好于损害前的状况，有的是修理，有的是更换。即：修复费用≤损害前的房地产价值-损害后的房地产价值。
房地产不可修复的损害是指技术上不可能或经济上不可行，因而不能修复的损害。即：修复费用>损害前的房地产价值-损害后的房地产价值。
(3)按照暂时性的损害和永久性的损害划分。
二、房屋所有权的类型
对房屋所有权加以分类，明确不同类别所有权的性质和特征，便于房屋所有权的行使和对房屋的管理。房屋所有权可从不同角度加以分类：
1、从所有权权利主体的内部构成来看，可分为房屋单独所有、房屋共有和房屋的区分所有。房屋的单独所有是指在某一房屋上只有一个所有权主体。
2、从房屋所有权权利主体所享有的权能是否充分来分，可将房屋所有权分为完全的房屋所有权和房屋部分所有权。完全的房屋所有权就是我们通常所说的房屋所有权;房屋部分所有权是一种受到限制的房屋所有权，后文将对之作专门介绍。
3、我国的房产登记，按照房产性质将房屋所有权分为以下几类：
(1)公有房产，即国家房屋所有权和集体房屋所有权以及建筑物区分所有权。其客体包括房地产管理部门直管的国有房屋，国家机关、全民所有制单位、军队使用的国有房屋和其他国家所有的房屋，以及集体所有制企业、单位拥有所有权的房屋。
(2)私有房产，即公民个人房屋所有权。其客体是我国公民，包括华侨、侨眷、归侨、港澳台同胞拥有的私人房屋。
(3)中外合资房产，即中外合资房屋所有权。其客体是我国政府、企业与外国政府、企业或个人共同投资拥有的房屋。
(4)外资房产，即外资房屋所有权。其客体是外国政府、企业、社会团体、国际性机构及外国人、无国籍人在我国境内所拥有的房屋。
(5)其他房产。其客体是不可归于以上种类房产的房屋，如宗教组织拥有的房屋。
三、装修工程质量问题纠纷怎么处理？
（一)通过仲裁解决
双方对问题都无法解决的情况下，那么最佳的方法就是通过技术部门来进行鉴定。不管是那一方都好，如果认为自己没有错，那么最佳的办法就是找质检部门来做一个技术鉴定。从而做为仲裁。但技术部门往往只能起鉴定的作用，并不能有效解决争端。
（二）通过法院裁决解决
双方最终都不欢而散的情况下，那只有通过法院来解决问题。这是一种最无奈的`解决方法，因为双方都得浪费时间浪费金钱。而且绝大部分的结果都是决裂的。所以，这一招是不得已而为之的事情，当然，我们得承认这是最有决定效力的行为，因为任何人都得遵守法院的裁决。
有的房主要求装修公司返工或维修；有的房主已对原装修公司失去信心，不想再让它返工或维修，只要求它赔偿损失。这两种方式都是可行的，也都符合法律的规定。
首先看双方是否在装修合同中约定了违约责任。
《民法通则》第112条第2款规定：“当事人可以在合同中约定，一方违反合同时，向另一方支付一定数额的违约金；也可以在合同中约定对于违反合同而产生的损失赔偿额的计算方法。”《合同法》第114条第1款也有相同的规定。据此，签订装修合同时，可以约定如果某个施工项目所用材料不合格，则此项施工的费用，包括材料费和工费应从总价款中扣除，已付款的，应由装修公司退回。也可以约定如果某个施工项目因施工不规范造成部分工程不合格，如部分墙砖脱落或部分墙面起泡等，则应按不合格部分占此项目的比例，扣除此项目的价款。如果合同中有相关的约定，则可以根据这些条款确定损失赔偿额。
如果双方在装修合同中没有约定违约金或损失赔偿额的计算方法，那么根据《民法通则》第112条第1款：“当事人一方违反合同的赔偿责任，应当相当于另一方因此所受到的损失。”的规定和《合同法》第113条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失。”的规定，房主可以要求装修公司按实际损失赔偿。当然实际损失如何确定，双方可能仍会有分歧。如果协商不成，可以委托评估机构进行评估，然后由装修公司按评估的价值与合同约定价款的差值进行赔偿。
（三）通过消费者交涉投诉解决
1、必须在行业协会派员或监理人员协助下以事实为根据与施工方或材料供应商进行协商解决。确为价格偏差者则应合理退赔，如属工程质量问题，施工方应无条件返修。如为材质问题，材料供应商应按有关规定给换货或经济赔偿。
2、委托方的投诉要做好取证工作。何谓取证，即握有交涉投诉的证据、合同文本、有关材质的物证、维持工程施工的现场等。
损失赔付申请书 篇9
申请人：
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残鉴定三期、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与小张机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能，为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：________________
被申请人：________________
日期：_____年______月______日
损失赔付申请书 篇10
中国xx公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的'父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
申请人：×××
xx年xx月xx日
损失赔付申请书 篇11
申请人：______，男/女，______年______月______日出生，______族，______（写明工作单位和职务或者职业），住______。联系方式：______。
申请事项：
请求贵院依法解除对申请人的限制高消费措施。
事实与理由：
贵院在执行（______）______执______号案件过程中，对申请人采取了限制高消费措施。在被限制高消费期间，申请人深刻认识到自身的责任，一直积极履行义务。
近期，申请人通过______（详细说明履行义务的方式，如积极筹措资金、与申请执行人达成和解协议并履行完毕等相关情况），已经履行了生效法律文书确定的全部义务，包括但不限于支付欠款、赔偿损失等相关费用。
鉴于申请人已履行完毕相应义务，根据《最高人民法院关于限制被执行人高消费及有关消费的`若干规定》第九条之规定，特向贵院申请解除对申请人的限制高消费措施，恳请贵院依法审查并批准。
此致
______人民法院
申请人：_____
_____年_____月_____日
损失赔付申请书 篇12
尊敬的__________（法院名称）：
申请人：__________，性别：__________，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：__________。
申请事项：
申请解除对本人的限制高消费措施。
事实与理由：
本人因__________一案，于__________年____月____日被贵院依法限制高消费。
自被采取限制高消费措施以来，本人深刻反思了自己的行为，并积极履行了法院判决的相关义务。截至目前，本人已全额偿还了借款本息，并承担了案件诉讼费用及执行费用。同时，本人也深刻认识到诚信守法的'重要性，承诺在今后的生活和工作中，严格遵守法律法规，积极维护社会诚信体系。
鉴于本人已积极履行法院判决义务，并认识到自身错误，现特向贵院提出申请，请求解除对本人的限制高消费措施，以便恢复正常的生活和工作秩序。
在此，本人郑重承诺，将严格遵守法律法规，不再发生类似违法行为。同时，也恳请贵院考虑本人的实际情况，给予解除限制高消费措施的批准。
此致
______人民法院
申请人：_____
_____年_____月_____日
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